一、案例简介

　　《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，医疗费用应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的，不纳入基本医疗保险基金支付范围。而实践中，存在医保报销人不符合报销条件而报销、报销后未向实际责任人追偿等问题，造成医保基金损失，国有财产流失。

　　为有效、精准发现医保基金损害问题，连云港市赣榆区人民检察院深入贯彻落实数字检察战略，开发医保基金保护法律监督模型。该模型在检察业务系统2.0工作网运行，全国各级检察院均可通过账户密码登录。通过汇聚执法司法数据，模型智能碰撞发现监督线索，分别推送四大检察部门开展融合监督，守护医保基金安全。通过数据分析对比，赣榆区人民检察院在本区发现线索167条，追回医保基金110余万元。模型由连云港市人民检察院在全市推广应用，全市检察机关共发现监督线索585条，其中跨县区异地报销线索45条，在监督过程中，还发现刑事案件线索并予以移送，全市公安机关已对42人以涉嫌诈骗罪立案侦查。督促追回医保基金520余万元。在监督过程中，还发现刑事案件线索并予以移送，全市公安机关已对42人以涉嫌诈骗罪立案侦查。此外，江苏南通、宿迁、河北威县等省内外检察机关先后应用模型，均取得良好效果。案例被央视《法治在线》栏目专题报道、《检察日报》头版头条报道。

　　二、案例举措

　　2022年6月，赣榆区人民检察院在开展国有财产保护专项监督,经初步调查审查发现，刘某某、袁某某、刘某某等5人被他人打伤后，通过虚构事实、隐瞒真相的方法通过医保基金报销医疗费用，违反《中华人民共和国社会保险法》规定，造成医保基金损失。通过综合研判，发现由于医保部门难以全面掌握公安局、人社局等司法机关、行政机关的行政数据与司法案件数据，对医保报销中是否应当由第三人负担等不符合报销情形难以有效审查。为有效、精准发现医保基金损害问题，赣榆区院决定通过大数据分析开展专项治理，开发医保基金保护法律监督模型。

　　模型在检察系统2.0工作网运行，使用检察机关专用浏览器通过地址登录，全国各级检察院均可通过账户密码登录。模型设置线索概览、监督智库、线索初筛、线索管理四个模块，实现数据导入、数据管理、线索查询、线索推送、线索管理等功能，生成的线索可智能推送刑事、民事、行政、公益诉讼检察部门，实现四大检察融合监督，应用模型全员参与。

　　（一）数据来源

　　监督数据包括检察业务应用系统中刑事检察检察案件数据，从医疗保障局、公安局、人民法院、人力资源和社会保障局等单位调取外伤类案件执法数据信息，汇集到监督模型中。

　　（二）数据要素

　　全国检察业务应用系统案卡信息、医疗保险报销明细、法医学人体损伤程度鉴定书、民事裁判文书、工伤保险报销明细信息、交通事故案件信息等数据中的被害人姓名、身份证号、事故发生时间、报销时间、住院医院名称等信息。

　　（三）研判规则

　　1、数据初筛：抓取医疗保险报销明细中报销人的姓名、身份证号码分别与法医学人体损伤程度鉴定书、民事裁判文书原告、工伤保险报销明细信息中的报销人、交通事故案件信息中的被害人、检察机关办理刑事案件中的被害人的姓名、身份证号码，进行分析比对，如一致，形成初筛线索。

　　2、线索生成：在初筛线索的基础上，继续分析医疗保险报销明细中的入院时间与交通事故案件中的事故发生时间、伤害类案件医学人体损伤程度鉴定书中受伤人的受伤时间、民事裁判文书中原告的受伤时间、工伤保险报销信息中的工伤发生时间、本院办理故意伤害、交通事故刑事案件中的事故、伤害发生时间是否在同一个时间段。模型暂设定五日，即发生后五日内住院，此人存在被他人撞伤、伤害后走医保报销的重大可能。智能生成案件线索。

　　（四）线索办理

　　模型生成线索后，分别推送刑事、民事、行政、公益诉讼四大检察部门，开展检察融合监督。

　　三、案例成果

　　通过运用医保基金保护法律监督模型，赣榆区人民检察院依托发现的监督线索，通过行政公益诉讼立案、向监管单位制发检察建议等方式，督促医保基金监管部门追回医保基金。该院与区医保局、区公安局等多部门召开联席会议4次核实相关线索并研判具体案情，协助赣榆区医保局核实线索167条，涉及当事人170余人，套取医保基金230余万元。在区检察院、区医保局、区公安局的通力合作下，涉案医保基金已追回110余万元。

　　因监督成效较好，经赣榆区人民检察院向连云港市人民检察院汇报，市院在全市统一部署开展医保基金公益诉讼专项监督工作，专项行动开展以来，全市共调取各县区2020-2023年医保数据共159576条，工伤保险数据11441条，公安、法院等司法机关案件数据20199条，经模型碰撞分析对比，发现违法线索585条，涉嫌骗保金额500余万元，其中跨县区异地报销线索45条，为省、市医保基金挽回了损失。全市检察机关立案行政公益诉讼案件7件，发出检察建议6件。办理监督线索的同时，通过“两法衔接”平台移送线索等方式，监督全市公安机关对42人以诈骗罪刑事立案。模型先后在江苏徐州、宿迁、南通、河北威县等省内外检察机关推广使用，均取得了较好的使用效果。

　　赣榆区人民检察院联合区公安局、区人力资源和社会保障局、区医疗保障局会签《外伤类案件医疗保障基金监督管理协作机制》，机制明确建立联席会议、信息共享、线索移送、联络员制度，畅通了行政机关与司法机关的信息共享渠道。针对医疗机构报销审批手续漏洞，赣榆区人民检察院依托协作机制助推医保基金监管部门、卫生行政管理部门全面梳理完善医保报销流程，强化医疗机构初审核查工作，通过建立考核奖惩制度增强医护人员基金监管“守门员”意识，有效堵塞医保报销流程漏洞。

　　赣榆区人民检察院联合区医疗保障局积极开展医保政策宣传教育，利用“两微一端”等多种载体，积极宣传医保政策法规，曝光欺诈骗保典型案例。相关做法被央视《法治在线》节目专题报道、《检察日报》头版头条报道，还获最高人民检察院官微等多家国家级媒体宣传报道。从强化法律监督、维护公平正义的角度，惩治犯罪、维护社会公平正义、促进社会治理，主动回应了人民群众的新要求和新期待。

　　责任编辑：广汉